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健康に関して気になる項目があれば、治療中か否かをご回答願います。
また、最近３ヶ月以内の血液検査データをお持ちの方は、よろしければデータを入力してください。
より多くのモニター調査をご紹介できます。　なお、データの入力は任意です。

以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*印の項目は必須入力項目です。

氏名*	（全角＞例：山田　太郎）
フリガナ*	（全角カタカナ＞例：ヤマダ　タロウ）
生年月日*	（半角＞例：19780707）
性別*	男性女性
身長(cm)*	（半角数字＞例：170　※小数点以下切り捨て）
体重(kg)*	（半角数字＞例：55　※小数点以下切り捨て）
住所（都道府県、市町村）*
マンション名、部屋番号
連絡先（携帯可）*	（半角数字＞例：0312345678　※ハイフンなし）
メールアドレス　*	（確認用）（半角＞例：aaa@ccc.ne.jp） ※携帯電話のアドレスはお送りした内容が途切れることや、指定受信等で届かない場合がありますので、ご注意ください。また、アドレスの打ち間違えが大変多くなっております。再度、ご確認ください。
健康である。	はいいいえ
血圧が高め。	治療中である治療中でない
コレステロールが高め。	治療中である治療中でない
中性脂肪が高め。	治療中である治療中でない
血糖値が高め。	治療中である治療中でない
尿酸値が高め。	治療中である治療中でない
お肌が気になる。	治療中である治療中でない
便秘が気になる。	治療中である治療中でない
体重が気になる。	ダイエット経験があるダイエット経験はない
ガンと診断され、現在治療中、経過観察中、または治療を中止している。	はいいいえ
その他	その他、気になることがあれば記述して下さい。
自由記入欄
総タンパク（ＴＰ）	g/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
アルブミン（Ａｌｂ）	g/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
ＧＯＴ（ＡＳＴ）	IU/L（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
ＧＰＴ（ＡＬＴ）	IU/L（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
γ（ガンマ）ＧＴＰ	IU/L（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
総コレステロール（ＴＣ／Ｔ－ｃｈｏ）	mg/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
HDLコレステロール（ＨＤＬ－ｃｈｏ）	mg/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
中性脂肪（ＴＧ／トリグリセライド）	mg/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
尿酸値（ＵＡ）	mg/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
尿素窒素（ＢＵＮ）	mg/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
クレアチニン（Ｃｒ／Ｃｒｅａｔ）	mg/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ
血糖値（ＢＳ／ＦＢＳ）	mg/dl（半角数字） ※３ヶ月以内の血液検査データ